フォームからのお申込が困難な場合は　メールでご相談をお受けいたします。
お申込には、下記の内容を忘れずにご記入下さい。(コピー&ペーストしていただくと簡単です。)

----------ここから下の部分をメールに貼り付けてお送り下さい。-----------

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●ご希望の鑑定の種類: 霊視鑑定・復活愛鑑定・縁結び祈願・めぐり逢い祈願・願望成就祈願(選択して下さい。)
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●願望成就祈願をお申込の場合は選択して下さい。:商売繁盛・家内安全・ 無病息災・ 学業成就・ 合格祈願・ 交通安全・ 厄除け・ 子宝祈願・ 開運 ・良縁 ・その他 ( 　　　)
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●お名前:
●ふりがな:
●性別: 男性・女性 (選択して下さい。)
●年齢 　　才
●メールアドレス:
(できるだけPCのメールアドレスでお申込下さい。携帯のアドレス宛には
まれにお返事が届かないことがありますので、当方からの確認メールが
届かない場合は、事務局宛にお問い合わせ下さい。)
●出生地:
●生年月日:　　 年 　月 　日
●職業 :
●お住まいの都道府県名 :

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■■相性鑑定が必要な場合 （相手の方の情報）■■

●性別 男性・女性 (選択して下さい。)
●年齢 　　才
●生年月日 :　　 年 　月 　日
●居住地 (例 : ○○県△△市):
●職業 :
●縁結び・復活愛祈願の場合は相手の お名前と ふりがな:

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●鑑定料金のお振込予定日: 　月 　日
●お振込先: ジャパンネット銀行・郵便振替(ゆうちょ) ・クレジットカード(VISA/MASTER/NICOS) (選択して下さい。)**************************************************************
●お申込みコース: スタンダード(１万円/質問なし)・プレミアム(１万３千円/質問付き)(選択して下さい。)
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●ご相談内容(できるだけ詳細にご記入ください。相手がいれば相手のことも。
また何を悩んでいるのか、重点的に鑑定して欲しいことは何かを、はっきりとご記入ください。):

----------------------ここまで------------------------------