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◆◆めぐり逢い祈願・お申し込みフォーム◆◆



★メールの不着事故を避けるため、ユーザー登録をしてお申込みいただくことをお勧めします。どうしても登録が不可能な方のみ下記フォームよりお申込下さい。

※できるだけ詳しくご記入下さい。秘密は厳守しますので、ご安心下さい。
★は入力必須項目です。

●あなたの情報

お名前

(例: 山田　花子)

ふりがな

(例: やまだ　はなこ)

性別

男性女性

(選択して下さい。)

年齢

才(選択して下さい。)

メールアドレス
(フリーメール不可)

※半角英数で記載
（例）master@toyouranai.com
(できるだけPCのメールアドレスでお申込下さい。携帯のアドレス宛には
まれにお返事が届かないことがありますので、当方からの確認メールが
届かない場合は、サポートセンター宛にお問い合わせ下さい。)

(再入力)
確認のためもう一度メールアドレスを入力して下さい。
※ アドレスは正確にご記入下さい。

生年月日

年

月

日

出生時刻

時分
(わからない場合は不明で結構です。)

出生地

(例 : ○○県△△市)

職業

お住まいの
都道府県名

(選択して下さい。)

あなたの写真1

こちらから文書・写真等を添付できます。: gif,jpg,jpeg,txt,zip,lzh,pdf.png が送信可能です。
最大ファイルサイズは: 2500000 bytes　です。

(写真があればこちらに添付してください。より的確な祈願ができます。2.5MBまでのサイズの写真がアップロードできます。)

あなたの写真2

こちらから文書・写真等を添付できます。: gif,jpg,jpeg,txt,zip,lzh,pdf.png が送信可能です。
最大ファイルサイズは: 2500000 bytes　です。

★写真が正しくアップロードできない場合は事務局に直接メール添付にてお送り下さい。→MAIL!

●あなたの好みや要望について

1.まずあなたの好きな色を一つだけ選択して下さい。

赤オレンジ色黄色緑青紫ピンク白黒

★恋愛成就・縁結び祈願をご希望の方は、こちらからお申込下さい。→

2. あなたのことについて(恋愛・失恋体験・なぜ恋人ができなかったか)や相手に対する希望(職業・収入・年齢・性格等)があればできるだけ詳しくお書き下さい。

※祈願料金1万円(1件につき)は前払いです。
祈願実施時にご相談者様の霊視を行い、得られた啓示を、祈願終了後にお送り致します。

●祈願料金のお振込予定日　

月

日(選択して下さい。クレジットカードご利用の方は、「即時」を選択して下さい。)

●お振込先　　ジャパンネット銀行郵便振替(ゆうちょ) クレジットカード(VISA/MASTER/NICOS)

(選択して下さい。)
お申込後メールにてお振込先をご案内いたします。クレジットカードをご利用の方は、引き続き決済画面に進んで下さい。

※ご記入の内容をご確認の上、「祈願を申し込む」ボタンを押して下さい。
★ フォームより正しく送信されない場合は、
フォームの内容をコピー&ペーストして下記Eメールアドレスへお知らせくださいませ。

携帯からお申込下さる場合はご注意下さい。同日中にお振込先等の連絡が行かない場合は、恐れ入りますがメールにてご連絡下さい。

送信ボタンは1度のみ押して下さい。
二度以上押されますとお申込確認メールが届かない場合がありますので、ご注意下さい。
確認メールが届かない場合はサポートセンターまでお問い合わせ下さい。

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